Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

La característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un patrónpersistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que elobservado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICARLO SEGÚN EL DSM IV:

A. (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatenciónhan persistido por lomenos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherenteen relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errorespor descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o enactividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos,u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamientonegativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareasque requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolareso domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.,juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividadhanpersistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativae incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en quese espera que permanezca sentado

 

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiadohacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientossubjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente aactividades de ocio

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor

(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej.,se entromete en conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteracionesestaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividadsocial, académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizadodel desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explicanmejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado deánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Subtipos

Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de desatención como de hiperactividad-impulsividad, en algunos predomina uno u otro de estos patrones.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Estesubtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses 6 (o más) síntomas dedesatención y 6 (o más) síntomas de hiperactividad-impulsividad. La mayor parte de los niñosy adolescentes con este trastorno se incluyen en el tipo combinado. No se sabe si ocurre losmismo con los adultos afectos de este trastorno.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención. Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante6 meses 6 (o más) síntomas de desatención (pero menos de 6 síntomas de hiperactividad-impulsividad).

 

 

 

 

Síntomas y trastornos asociados

Varían en función de la edad y del estado evolutivo, pudiendo incluir baja tolerancia a la frustración,arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en quese satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralización, disforia, rechazo por parte decompañeros y baja autoestima. Con frecuencia, el rendimiento académico está afectado y devaluado,lo que conduce típicamente a conflictos con la familia y el profesorado.Los sujetos con trastorno por déficit de atención con hiperactividadpueden alcanzar niveles académicos inferiores a los obtenidos por sus compañeros y conseguir rendimientoslaborales inferiores.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Es especialmente difícil establecer este diagnóstico en niños de edad inferior a los 4 o 5 años,porque su comportamiento característico es mucho más variable que el de los niños de más edad,pudiendo incluir características similares a los síntomas del trastorno por déficit de atención conhiperactividad.

Enniños de edad escolar, los síntomas de desatención afectan las tareas en clase y el rendimiento académico.

Los síntomas impulsivos también pueden dar lugar a alteraciones de las normas familiarese interpersonales y escolares, especialmente en la adolescencia. En la vida adulta la inquietudmotora puede dar lugar a dificultades para participar en actividades sedentarias, así como a la evitaciónde pasatiempos y ocupaciones que permitan pocas oportunidades para el movimiento espontáneo. El trastorno es mucho más frecuente en varones que en mujeres.

Curso

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuandosus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomoción independiente.Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a desarrollar untrastorno por déficit de atención con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al establecer estediagnóstico en los primeros años de la vida.

En muchos sujetos los síntomas se atenúan a medidaque avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadrosintomático completo del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en plena edadadulta.

Diagnóstico Diferencial

La ansiedad por separación puede ser una característica asociada a trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos. El trastorno de ansiedad por separación se distingue del trastorno de ansiedad generalizada en que la ansiedad se refiere predominantemente a la separación respecto del hogar y de las personas vinculadas. En los adultos el trastorno de ansiedad por separación es raro y no debe establecerse como diagnóstico adicional si los temores de separación se explican mejor por la presencia de agorafobia. Algunos casos de negativa a ir a la escuela, especialmente en la adolescencia, se deben a fobia social o a trastornos del estado de ánimo más que a ansiedad por separación.

Debe utilizarse el juicio clínico para distinguir unos niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo del sujeto de las preocupaciones por la separación clínicamente significativas observadas en un trastorno de ansiedad por separación.

 

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado

Esta categoría incluye trastornos con síntomas prominentes de desatención o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

 

Trastorno disocial

La característica esencial del trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad del sujeto.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICARLO SEGÚN EL DSM IV:

A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses:

Agresión a personas y animales

(1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros

(2) a menudo inicia peleas físicas

(3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)

(4) ha manifestado crueldad física con personas

(5) ha manifestado crueldad física con animales

(6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada)

(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucción de la propiedad

(8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

(9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios)

 

 

Fraudulencia o robo

(10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona

(11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones.

(12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima

Violaciones graves de normas

(13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad

(14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo)

(15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno disocial pueden tener escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Los sujetos agresivos afectos de este trastorno frecuentemente perciben mal las intenciones de los otros, interpretándolas como más hostiles y amenazadoras de lo que lo son en realidad, respondiendo con agresiones que en tal caso consideran razonables y justificadas. Pueden ser insensibles, careciendo de sentimientos apropiados de culpa o remordimiento.

El trastorno disocial suele asociarse a un inicio temprano de la actividad sexual, beber, fumar, consumir sustancias ilegales e incurrir en actos temerarios y peligrosos. Los comportamientos propios del trastorno disocial pueden dar lugar a suspensiones o expulsiones escolares, problemas en la adaptación laboral, conflictos legales, enfermedades de transmisión sexual, embarazos no deseados y lesiones físicas producidas en accidentes o peleas. Estos problemas pueden impedir la asistencia a escuelas ordinarias o vivir con los padres o en un hogar adoptivo. El trastorno disocial puede asociarse a un nivel intelectual inferior al promedio. El rendimiento académico, especialmente en lectura y otras habilidades verbales, suele situarse por debajo del nivel esperado en función de la edad e inteligencia del sujeto, pudiendo justificar el diagnóstico adicional de trastorno del aprendizaje o de la comunicación. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es frecuente en niños con trastorno disocial.

 

El trastorno disocial también puede asociarse a uno o más de los siguientes trastornos mentales: trastornos del aprendizaje, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Los siguientes factores predisponen al desarrollo de un trastorno disocial: rechazo y abandono por parte de los padres, temperamento infantil difícil, prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, abusos físicos o sexuales, carencia de supervisión, primeros años de vida en instituciones, cambios frecuentes de cuidadores, familia numerosa, asociación a un grupo de compañeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar.

El trastorno disocial, especialmente el de tipo infantil, es mucho más frecuente en varones. Las diferencias entre sexos también se observan en tipos específicos de problemas comportamentales. Los varones con diagnóstico de trastorno disocial incurren frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar. Las mujeres con diagnóstico de trastorno disocial propenden a incurrir en mentiras, absentismo escolar, fugas, consumo de tóxicos y prostitución. Mientras que la agresión que implica un enfrentamiento pasional suele ser más desplegada por varones, las mujeres tienden a practicar más comportamientos que no entrañan confrontación.

Curso

El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 o 6 años de edad, pero usualmente se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que comience después de los 16 años de edad. Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y quienes presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada. Un inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con trastorno disocial corren el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias.

Diagnóstico Diferencial

Aunque el trastorno negativista desafiante incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial, no incluye el patrón persistente de las formas de comportamiento más graves, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del sujeto. Aunque los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad suelen exhibir un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede ser perturbador, este comportamiento no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad y, por consiguiente, no suele cumplir los criterios de trastorno disocial. Algunos problemas de comportamiento aislados que no cumplen criterios de trastorno disocial ni de trastorno adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia. El trastorno disocial sólo se diagnostica si los problemas comportamentales representan un patrón repetitivo y persistente que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral. En los sujetos con más de 18 años de edad sólo se aplicará un diagnóstico de trastorno disocial si el trastorno no cumple también criterios de trastorno antisocial de la personalidad. El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad no puede atribuirse a sujetos de menos de 18 años.

 

Trastorno negativista desafiante

La característica esencial del trastorno negativista desafiante es un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICARLO SEGÚN EL DSM IV:

A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos

6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos:

(1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

(2) a menudo discute con adultos

(3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas

(4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas

(5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

(6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros

(7) a menudo es colérico y resentido

(8) a menudo es rencoroso o vengativo

Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.

D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

Síntomas y trastornos asociados

Los síntomas y trastornos asociados varían en función de la edad del sujeto y de la gravedad del trastorno. Se ha observado que en los varones el trastorno es más prevalente entre quienes, durante los años escolares, tienen temperamentos problemáticos  o una gran actividad motora. Durante los años escolares puede haber baja autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces y un consumo precoz de alcohol, tabaco o sustancias ilegales. Son frecuentes los conflictos con padres, profesores y compañeros. El trastorno negativista desafiante es más prevalente en familias donde los cuidados del niño quedan perturbados por la sucesión de distintos cuidadores o en familias en que las prácticas educativas son duras, incoherentes o negligentes.

 

Curso

El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.

Diagnóstico Diferencial

Los comportamientos perturbadores de los sujetos con trastorno negativista desafiante son de una naturaleza menos grave que las de sujetos con trastorno disocial y típicamente no incluyen agresiones hacia personas o animales, destrucción de propiedades ni un patrón de robos o fraudes. El trastorno negativista desafiante no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno disocial. El trastorno negativista es una característica comúnmente asociada a trastornos del estado de ánimo y a trastornos psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico. Sólo debe considerarse el diagnóstico de trastorno negativista desafiante si los comportamientos en cuestión aparecen más a menudo y tienen consecuencias más graves que las observadas típicamente en otros sujetos de nivel de desarrollo comparable, conduciendo a deterioro significativo de la actividad social académica o laboral. La aparición de comportamientos negativistas en la adolescencia puede deberse al proceso de individualización normal.

 

Trastorno de comportamiento perturbador no especificado

Esta categoría incluye trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante. Por ejemplo, incluye cuadros clínicos que no cumplen todos los criterios ni de trastorno negativista desafiante ni de trastorno disocial, pero en los que se observa deterioro clínicamente significativo